Categoria: Il contributo del Coaching nella terapia dei disturbi dell’alimentazione

Categoria: Il contributo del Coaching nella terapia dei disturbi dell’alimentazione

Il contributo del Coaching nella terapia dei disturbi dell’alimentazione

Il potenziale nel coaching

Il coaching in Italia è un metodo ed un processo che, con le dovute differenze tra i diversi approcci teorici di riferimento, si occupa dello sviluppo di competenze e risorse orientate ad un obiettivo auto-determinato dal cliente. Ma mai può essere finalizzato alla gestione/cura di disturbi di alcun genere, compresi quelli alimentari, per i quali è necessario l’intervento di professionisti e discipline che sono altro dal coaching.

Sono un medico endocrinologo e da anni mi occupo anche della terapia dei disturbi alimentari utilizzando l’approccio cognitivo-comportamentale, in particolare la CBT-MS (Multi-step Cognitive Behaviour Therapy) , ideata dal gruppo del Dr. Riccardo Dalle Grave a Verona nel 2005, come espansione del campo di applicazione della CBT-E ( Enhanced CBT) migliorata, negli anni 2000 presso l’Università di Oxford, rispetto alla CBT sviluppata negli anni ottanta dal prof. Fairburn, per curare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione (transdiagnostica).

Quando ho iniziato il percorso di Coaching mi è subito balzato all’occhio l’approccio non direttivo, l’interazione simmetrica, la metacompetenza di non sapere, etc. e mi sono chiesta se fosse possibile integrare questa nuova risorsa ed apportare dei contributi ad alcune fasi del processo terapeutico dei disturbi alimentari, attingendo da obiettivi comuni, come la valorizzazione del potenziale della persona, ma soprattutto ad aspetti come lo sviluppo di una relazione facilitante, l’utilizzo degli strumenti messi in campo durante la fase elaborativa per facilitare il cliente a focalizzare il presente percepito, il futuro desiderato e una maggiore consapevolezza e verbalizzazione delle emozioni, tutti aspetti molto critici e sui quali non è semplice lavorare con i pazienti affetti da questo tipo di disturbi.

 

I disturbi dell’alimentazione

I disturbi dell’alimentazione sono attualmente classificati secondo il DSM-5 in un’unica categoria diagnostica che comprende i disturbi della nutrizione caratteristici dell’infanzia e i disturbi dell’alimentazione, e sono definiti come disturbi “caratterizzati da un persistente disturbo dell’alimentazione o di comportamenti collegati con l’alimentazione che determinano un alterato consumo o assorbimento di cibo e che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale”.

I principali disturbi dell’alimentazione sono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating) e sono patologie complesse che richiedono una gestione effettuata da un’equipe multidisciplinare specificamente formata che sia in grado di effettuare una valutazione diagnostica multidimensionale (psichiatrica, psicologica, internistica e nutrizionale) e che possa proporre modelli di trattamento in grado di affrontare la psicopatologia specifica del disturbo e l’eventuale comorbilità psichiatrica, internistica e nutrizionale associata.

Il luogo ideale per il trattamento è il contesto ambulatoriale, perché non interrompe la vita del paziente e i cambiamenti effettuati tendono a persistere perché conseguiti nel suo ambiente abituale di vita.

Di fondamentale importanza come primo livello di intervento è la valutazione medica dello stato e del rischio fisico del paziente attraverso un accurato esame obiettivo e la prescrizione di esami bioumorali e strumentali, la correzione farmacologica di eventuali problematiche mediche e la valutazione di un’eventuale comorbidità psichiatrica.

Il ruolo dei farmaci è piuttosto limitato e i principali trattamenti evidence-based sono di natura psicologica e sono stati progettati principalmente per essere somministrati a livello ambulatoriale.

La CBT-E è l’intervento di prima scelta e si basa sulla terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica, applicabile con minime modifiche a tutte le categorie diagnostiche, data la frequente migrazione dei disturbi dell’alimentazione da una categoria all’altra nello stesso soggetto nel tempo mentre raramente migrano verso altri disturbi psichiatrici.

Secondo la teoria transdiagnostica i disturbi dell’alimentazione condividono la stessa psicopatologia specifica centrale, ossia l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione nella valutazione di sé. Cioè mentre le persone si valutano generalmente in base alla percezione delle loro prestazioni in una varietà di domini della loro vita (relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità, etc.), quelle affette dai disturbi dell’alimentazione si valutano in modo esclusivo o predominante in base al controllo che riescono ad esercitare sul peso o sulla forma del corpo o sull’alimentazione (spesso su tutte e tre le caratteristiche).

Il nucleo psicopatologico centrale è di primaria importanza nel mantenimento del disturbo e la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva direttamente o indirettamente da questo. Le varie manifestazioni cliniche mantengono in uno stato di continua attivazione lo schema di autovalutazione disfunzionale e, assieme ad esso, costituiscono i fattori di mantenimento specifici (perché presenti solo nei disturbi dell’alimentazione).

La CBT-E usa in modo flessibile strategie e procedure terapeutiche in sequenza per affrontare la psicopatologia individuale del paziente e il terapeuta e il paziente lavorano assieme come una “squadra” per superare il disturbo dell’alimentazione (empirismo collaborativo). Il paziente è incoraggiato a diventare un attivo partecipante del processo di cura e a vedere il trattamento come priorità. La strategia chiave è creare una formulazione individualizzata e condivisa dei principali meccanismi di mantenimento che dovranno essere affrontati, adottando una varietà di procedure generiche cognitive e comportamentali e  favorendo l’uso di cambiamenti strategici nel comportamento per modificare e ottenere dei cambiamenti cognitivi. Nelle fasi più avanzate del trattamento, il paziente è aiutato a riconoscere i primi segnali di attivazione dello stato mentale del disturbo e a decentrarsi rapidamente da esso per evitare la ricaduta.

I disturbi dell’alimentazione sono patologie egosintoniche: i soggetti colpiti non li considerano spesso un problema e, soprattutto nelle fasi iniziali, sono contenti del dimagrimento raggiunto e del loro controllo alimentare. Fondamentale  è quindi mettere in atto degli specifici interventi e procedure per favorire la motivazione dei pazienti al trattamento e la consapevolezza circa il loro disturbo. E’ necessario che i terapeuti non critichino mai il paziente per il suo comportamento, ma lo aiutino in modo non giudicantead analizzarne il significato valutando i vantaggi e gli svantaggi che ha ottenuto dalla perdita di peso e i benefici e i costi che potrà avere da un eventuale cambiamento ed affianchino un intervento educativo che informi in modo scientifico e non terroristico dei rischi medici e psicologici del disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei positivi risultati che si possono ottenere.

Questa fase di motivazione precede l’inizio del trattamento psicologico ed è spesso ostacolata proprio dall’egosintonia del disturbo e dalla difficoltà di questi pazienti ad accedere alle proprie emozioni e a decentrarsi dal disturbo e quindi a vedersi in un futuro di vita in assenza di esso, soprattutto per quanto riguarda gli adolescenti.

 

Strumenti di Coaching nella terapia dei disturbi alimentari

Un contributo in questa fase del percorso terapeutico può, a mio avviso, essere dato dall’enorme capacità della struttura delle sedute di coaching, soprattutto durante la fase elaborativa, di portare il paziente ad avere maggiore consapevolezza del presente percepito, del futuro desiderato, delle proprie emozioni grazie alla verbalizzazione delle stesse tramite i feedback di ascolto e le domande efficaci, dallo sviluppo del pensiero laterale, dalla scoperta delle proprie potenzialità e risorse durante la fase di mobilità sperimentata durante il processo.

Le persone affette da un disturbo alimentare normalmente accettano di iniziare un percorso di cambiamento quando, nonostante il disturbo sia egosintonico, gli effetti secondari del disturbo, soprattutto a livello sociale o a livello di prestazione lavorativa o scolastica diventano più pregnanti ed invalidanti rispetto ai vantaggi che il disturbo offre loro, impedendo di condurre una vita soddisfacente e facendo sperimentare allo stesso tempo un senso di impotenza e di incapacità di trovare soluzione da soli. Arrivano pertanto dal terapeuta in crisi di autogoverno.

Come ho premesso in nessun caso questi disturbi possono essere trattati con un percorso di Coaching in quanto il paziente non possiede in sé gli strumenti e le risorse per uscire dal disturbo, dato che si tratta di un disturbo di natura psicologica con ripercussioni importanti e serie sulla salute fisica e che richiede pertanto competenze specialistiche; ma a mio avviso la struttura delle sessioni di coaching in fase iniziale può essere uno strumento valido per portare chi chiede aiuto a prendere consapevolezza dell’importanza di essere parte attiva nel processo di guarigione senza aspettarsi un approccio puramente direttivo e prescrittivo e soprattutto a desiderare realmente il cambiamento.

Nella fase di esplorazione la definizione dell’obiettivo, che è necessariamente uno “stare meglio” e una situazione di maggiore autoefficacia, lo aiuta a mettere a fuoco la motivazione della sua richiesta di aiuto (spesso indotta dai familiari) e a raggiungere una maggiore consapevolezza di essere in una condizione disfunzionale. La posizione simmetrica nell’interazione, la complementarietà nei ruoli e l’asimmetria nel contenuto aiutano a creare una comunicazione efficace e non “costrittiva” e ”direttiva”; inoltre l’atteggiamento di accoglienza, di ascolto attivo, l’alleanza e l’autenticità (le 4 A della relazione di coaching) e la posizione relazionale io sono ok/tu sei ok promuovono lo sviluppo di una relazione facilitante, che aiuta a vincere le resistenze che spesso si accompagnano alla richiesta di aiuto di questi soggetti.

Nella fase di elaborazione il racconto più dettagliato del presente percepito e soprattutto le domande, il confronto, le richieste di chiarimento, i rilanci che il Coach fa ponendosi in una situazione di specchio non invadente ne giudicante consentono al Coachee di entrare maggiormente in contatto con la sua situazione di sofferenza in maniera maggiormente decentrata dal disturbo, cosa che inizialmente non è facilmente in grado di fare in quanto ci si identifica, e a cercare di contattare ed esprimere in maniera responsabilizzata ed esplicita il suo bisogno. Domande come: “Cosa provi mentre mi descrivi questa situazione ora?”, “Come puoi descrivere i tuoi pensieri e le tue emozioni in questo momento?”, “Qual è la metafora che racconta al meglio quello che vivi oggi?” aiutano il Coachee ad entrare in contatto con le sue emozioni ed il suo disagio, spesso non percepito, e a costruire un primo ponte tra la componente logico razionale e quella creativo intuitiva di sé.

Ma soprattutto l’esplorazione dettagliata del futuro desiderato rappresenta per il Coachee un momento di concettualizzazione e di specificazione della sua domanda di cambiamento ed è già di per sé produttiva, in quanto lo obbliga a chiarire la propria problematica prendendo, rispetto ad esse, la giusta distanza prospettica. E’ molto difficile per le persone affette da un disturbo dell’alimentazione vedersi al di fuori del loro disturbo e i tentativi utilizzando solo la componente cognitiva e razionale e l’approccio logico sequenziale non dà i risultati sperati. Fondamentale risulta essere il “teletrasporto” del Coachee  nel futuro desiderato che diventa presente e le domande di esplorazione come: “Ora sei in quella situazione: che emozioni provi?” “Che sensazioni senti? In che parti del corpo le senti?”, ”Che immagine può rappresentare quello che stai vivendo ora?”, “Che colore ha questa immagine?”, “Che significato associ a questa situazione rispetto all’obiettivo?”, “Cosa racconta di te rispetto al tuo oggi?” sono essenziali per risvegliare e attivare una parte di sé, quella emozionale, intuitiva e creativa, che è bloccata e inconsapevolmente tenuta sotto controllo.

La capacità di pensiero laterale viene così attivata e si può stimolare il Coachee a prendere contatto con il suo potenziale attraverso domande come: “Quale risorsa può aiutarti a rimanere in questa situazione desiderata?”, “Su quali risorse puoi far leva da oggi?”, “Su che cosa senti di volerti attivare?”. La scoperta e l’attivazione del proprio potenziale da parte del Coachee permette di creare le condizione per l’insight e la mobilità, cioè il potenziale in azione, viene ulteriormente verificata per rendere maggiormente percepito e consapevolizzato il potenziale, attraverso domande come: “Dove sei ora rispetto all’obiettivo?”, “Cosa è cambiato in te rispetto all’inizio della sessione?”, “Cosa hai scoperto di te?”, “Cosa è stato rilevante?”, “Quali sono stati i passaggi chiavi che hai sentito?”, “Quali risorse hai scoperto di te?”.

Capiamo bene che un processo di questo tipo è ben diverso dal dare una scheda da compilare per incentivare la persona affetta da un disturbo alimentare a prospettarsi cognitivamente un futuro invalidato dai comportamenti disfunzionali messi in atto attualmente, in assenza spesso di consapevolezza di malattia e soprattutto di accesso alle emozioni ed alle aree creative di sé, allo scopo di rendere desiderabile il cambiamento.

L’esplorazione e soprattutto l’elaborazione del vissuto attuale e desiderato permette invece alla persona di entrare in contatto più consapevolmente con il proprio disagio in maniera intuitiva, di attivare delle aree alle quali non riesce ad accedere con percorsi logico razionali e permette di scoprire quelle risorse potenziali di sé che le permettono di scegliere di passare alla fase di esecuzione in maniera attiva e non indotta dal terapeuta.

La fase esecutiva di conseguenza sarà caratterizzata dalla volontà del Coachee di impegnarsi a mettere in atto e sperimentare comportamenti che portano al cambiamento, di dare nome agli ostacoli che possono esserci al riguardo e soprattutto di evidenziare ciò che può essere facilitante nel raggiungere l’obiettivo.

Tutto questo processo comporta un percorso di alcune sessioni di Coaching per consentire al Coachee di arrivare a desiderare in maniera attiva e con minori resistenze il percorso di cambiamento. A differenza di un normale percorso di Coaching l’esito non sarà l’indipendenza e l’autonomia del Coachee dal Coach, ma una scelta più attiva e consapevole di affidarsi al terapeuta per iniziare il trattamento specialistico indicato per guarire dal disturbo dell’alimentazione che lo affligge. Una differenza, a mio avviso e per quello che ho potuto sperimentare, non da poco!

 

 

Manuela Biddau
Medico endocrinologo e Coach professionista
Cagliari
manubiddau@tiscali.it

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